Formulaire d'admission

	Groupe de Recherche Alpina - Pl. Chauderon 3 - CH -1003 LAUSANNE
	Téléphone (41) 21 323 55 66 - Fax (41) 21 323 67 77 - courriel : gra@freemasonry.ch

FORMULAIRE D'ADHÉSION

Veuillez m'inscrire comme membre correspondant (MC) du
Groupe de Recherche Suisse ALPINA
Me conférant les privilèges statutaires dès la date de mon admission, en particulier le droit de recevoir les publications du GRSA et de participer à ses réunions. Toute demande d'adhésion ne peut être prise en compte qu'après réception du montant de la cotisation.

Cotisations annuelles : CHF 50.-- / € 35.--

Titre : (Mme / M.)

Né(e) le :
(XX/XX/XXXX)

Nom :

Prénom :

Loge d'affiliation : - No.
Obédience :

Grade : (I, II, III) - Orient :
Téléphone :

Email :
GSM :

Adresse (1) :

Tèl. Prof. :

Adresse (2) :
Fax :

Num. postal : - Ville :

Pays :

Message :

>>>

Votre admission définitive vous sera confirmée dès réception du chèque ou du montant de votre cotisation.

Chèque à envoyer à :

Virement :

UNION DES BANQUE SUISSE
Titulaire du compte : Groupe de recherche Alpina
CH 1003 Lausanne

Compte N° 208-906027.40X
IBAN : CH62 0020 8208 9060 2740X
BIC : UBSWCHZH80A

Suisse et étranger :

H.G. Radecke
Sägenstrasse 8
CH 7000 - COIRE (Suisse)

France :

M. WARNERY
11, passage Ronsin
F 77300 - FONTAINEBLEAU

Titre : (Mme / M.)	Né(e) le :	(XX/XX/XXXX)
Nom :	Prénom :
Loge d'affiliation : - No.	Obédience :
Grade : (I, II, III) - Orient :	Téléphone :
Email :	GSM :
Adresse (1) :	Tèl. Prof. :
Adresse (2) :	Fax :
Num. postal : - Ville :	Pays :
Message :